Valoración cefalocaudal

Valoración cefalocaudal

“Y” alerta, consciente y orientado en sus tres esferas, glasgow 15/15, tras un POP de biopsia renal por antecedente de síndrome nefrótico de hace 11 años, antecedentes de herniorrafia inguinal, niega alergias y antecedentes familiares, como antecedentes farmacológicos consumen enalapril 5 mg/vo/ día, tiene dieta blanda renal. A la valoración se encuentra adecuada implantación de cabello, no se observa eritema en zonas de presión por estancia hospitalaria, no se palpan fracturas o sobreposición de suturas, el pulso temporal es amplio, simétrico, tiene intensidad y ritmicidad. Pupilas reactivas, isocóricas, conjuntivas isocromicas, en la evaluación II par craneal (óptico) se encuentra adecuada agudeza visual, no usa gafas ni tiene dificultad para ver de lejos o de cerca, adecuado campo visual y discriminación de colores, se procede a evaluar el III par craneal (motor ocular común) el paciente realiza los movimientos siguiendo el objeto hacia los seis puntos cardinales, hay adecuada acomodación y resistencia de los párpados, reflejos corneal y nasopalpebral presentes. Mucosas hidratadas, no hay cianosis, se procede a valorar el I par craneal (olfatorio) encontrando que hay adecuada permeabilidad en las dos fosas nasales, discriminación de olores y diferenciación de estos. En el canal auditivo se evidencia aumento en la secreción de cerumen, hay simetría en las orejas, tras la valoración del VIII par craneal (auditivo) se encuentra agudeza auditiva y conducción de sonido conservadas, tras la prueba Romberg se evidencia que el paciente tiene adecuada marcha y equilibrio. Se evalúa el VI par craneal (trigémino) en donde se encuentra simetría y tono en cara, sensibilidad y movilidad adecuada, procediendo con la valoración en el VII par craneal (facial) se encuentran conservados los movimientos de los músculos de la cara y el sentido del gusto. En la evaluación del IX par craneal (glosofaríngeo) hay adecuada deglución, la fonación es la adecuada, hay adecuados movimientos de la lengua y fuerza, reflejo nauseoso presente.

No hay presencia de ingurgitación yugular, pulso carotídeo rítmico frecuente  simétrico, no hay presencia de adenopatías, no hay dolor, aumento del tamaño, ni palpación de masas en tiroides.

Se evalúa el XI par craneal (espinal) el movimiento de los hombros y rotación del cuello, adecuada resistencia a la fuerza externa.

Pulsos braquial y radial, simétricos, amplios y rítmicos, reflejo bicipital, cubitopronador y radial, presentes; tono y fuerza adecuado, resiste a la gravedad y hay resistencia a la fuerza externa, llenado capilar a menor de 3 segundos. Tensión arterial: 110/ 59 mmHg.

En el tórax se observa simetría en la expansión, no hay uso de músculos accesorios, frecuencia respiratoria 17 respiraciones por minuto, saturación de oxígeno 95% con fio2 al 21%, murmullo vesicular adecuado sin presencia de ruidos agregados, en la auscultación cardiaca, en donde se encuentra ruido cardiaco normal, sin soplos ni ruidos agregados, frecuencia cardiaca 65 latidos por minuto.

A la valoración abdominal hay cicatriz en espina iliaca derecha de POP de hernia inguinal, abdomen plano con escaso paniculo adiposo, no hay signos de acitis, se auscultan gorgoteos de 18 por minuto, a la palpación, abdomen depresible, dolor a la palpación en  flanco izquierdo, asociado con estreñimiento que el paciente refiere, no se palpa ni percute hepatomegalia ni esplenomegalia, se logra palpar el polo inferior de riñones, hay dolor en la puñopercusión en el riñón derecho, en el izquierdo no se realiza por POP de biopsia, dolor en la zona de punción 5/10, reflejo abdominal presente. Pulsos femorales, rítmicos, simétricos y amplios, no hay ganglios inflamados, gasto urinario de 1,3, balance positivo, orina clara, no fétida, sin sedimento ni presencia de sangre.

En miembros inferiores no se observa edema, hay llenado capilar menor a 3 segundos, pulsos simétricos, amplios y rítmicos, tono adecuado, fuerza ante la gravedad y resistencia, reflejo aquiliano y patelar presentes.
A la valoración de medidas antropométricas se obtiene: peso 51, 6 kg, talla 1,69 mt, IMC:15, y SC:1,5.